УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Отказ от медицинского вмешательства

Я, __________________________________ "__" ______ г. рождения, (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя) зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) в отношении _________________________________________________________________________________ "__" ________ 20 ____ г. рождения, (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
при подписании отказа законным представителем) при    оказании    мне (представляемому    лицу (нужное подчеркнуть) первичной медико-санитарной помощи в «Центре персональных решений и заботы».

отказываюсь  отследующих  видов  медицинскихвмешательств,

включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выбореврача и медицинскойорганизации для получения первичной медико-санитарной  помощи,утвержденный  приказом Министерства здравоохранения исоциального развития Российской  Федерации
от 23 апреля 2012 г. N 390н, а именно:

«Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций», включая:

Медицинским работником ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанных мед. вмешательств). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.

________________ ___________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)

_________________ ____________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"______" ______________ 202____ г. (дата оформления)