УВЕДОМЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________(ФИО пациента или законного представителя), дата рождения ___________________ г., подтверждаю, что на основании “Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг” (утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736) до заключения договора на оказание платных медицинских услуг Я:

1) уведомлен(а) о том, что несоблюдение рекомендаций (указаний) Исполнителя (лечащего врача, медработника, предоставляющего платную мед.услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мед.услуги, привести к осложнениям, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья
2) ознакомлен и предупрежден о необходимости соблюдения «Правил поведения пациента в медицинской организации»;
3) уведомлен(а) о том, что Исполнитель не является участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи обязательного медицинского страхования (ОМС), а так же о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

4) ознакомлен и согласен с «Положением о платных медицинских услугах» и «Прейскурантом цен на мед.услуги» Исполнителя. _______________/___________________________

(подпись, Ф.И.О. потребителя (законного представителя)

Договор № ______

на предоставление платных медицинских услуг

г. Пенза

«_____»_____________202__ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр персональных решений и заботы» (ООО «Центр ПРИЗ»)в лице Директора Максимова Станислава Юрьевича, действующего на основании Устава, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности № Л041-01166-58/00355440 от 05.08.2020г. выданную (Министерством здравоохранения Пензенской области), действующую бессрочно (при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинской оптике при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии, неврологии, травматологии-ортопедии), именуемый в дальнейшем «Исполнитель» с одной стороны, и ___________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», и пациент (законный представитель) __________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель» (при оказании платных медицинских услуг гражданину анонимно сведения фиксируются со слов Потребителя услуги), с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1 Исполнитель предоставляет Потребителю платные медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с перечнем, предусмотренных лицензией, а Заказчик (Потребитель) обязуется их принять и своевременно оплатить в соответствии с Прейскурантом, действующим на момент оказания услуги.
1.2 Исполнитель по медицинским показаниям устанавливает порядок, характер, сроки и объём предоставляемых услуг, которые указывает в Дополнительных соглашениях к договору, которые становятся неотъемлемой частью Договора с момента его подписания.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Создать необходимые условия для выполнения всех видов услуг по Договору (в случае технической невозможности оказания всех видов услуг в день подписания и оплаты Договора выполнение недостающих услуг производится по записи в другой день).
2.1.2. В процессе оказания медицинской помощи информировать Потребителя о проведении необходимых основных или дополнительных диагностических, лечебно-профилактических и прочих процедурах (вмешательствах), необходимых медикаментозных препаратах и расходных материалах для предоставления качественных медицинских услуг.
2.1.3. Предоставлять по требованию Потребителя выписку из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
2.1.4. Оказывать медицинские услуги в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ.
2.1.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг, потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с ФЗ №323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по своему выбору.
2.2.2. Отказать в предоставлении медицинских услуг в случаях, предусмотренных законодательством РФ, в том числе в случае, когда предоставляемая медицинская услуга не является предметом лицензируемой деятельности Исполнителя, при наличии противопоказаний со стороны здоровья, при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью и иных объективных обстоятельствах, при которых услуга не сможет отвечать требованиям качества и безопасности, предусмотренным законом и подзаконными актами РФ, а также при отсутствии возможности предоставления услуг.
2.2.3. В целях исполнения договора обрабатывать и передавать общие и специальные категории персональных данных пациента.
2.2.4 В целях внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводить фотографирование Потребителя (Заказчика).
2.2.5. В целях противодействия терроризму установить на территории Исполнителя видеонаблюдение, в том числе в холле и в кабинетах медицинской организации.
2.2.6 Не допускать в кабинет лечащего врача посторонних лиц (включая мужа, жену и иных родственников Потребителя) во время оказания медицинских услуг Потребителю, за исключением случаев, предусмотренных ч.5 ст.19 ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011.
2.3. Заказчик (Потребитель) обязан:
2.3.1. До начала оказания медицинских услуг сообщить медицинскому персоналу все необходимые сведения о себе для успешного проведения лечебно-диагностического процесса, в том числе о перенесённых заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях и другие сведения, необходимые для качественного оказания медицинской помощи.
2.3.2. Уважительно относиться к медицинскому персоналу и другим пациентам, выполнять все рекомендованные назначения медицинских работников, а в случае неявки на прием в установленное время, заблаговременно извещать об этом Исполнителя.
2.3.3. Своевременно производить оплату медицинских услуг согласно действующему Прейскуранту.
2.4. Заказчик (Потребитель) имеет право:
2.4.1. Потребитель имеет право отказаться от получения медицинских услуг и вмешательств по своему усмотрению с предварительной отметкой (подписью) в медицинской документации.
2.4.2. Получать необходимую информацию о состоянии своего здоровья после получения платных медицинских услуг.
3. Условия и сроки ожидания платных медицинских услуг
3.1. Условия и сроки ожидания платных медицинских услуг устанавливаются в Дополнительном соглашении в соответствии с п.1.2 Договора.
3.2. Информация о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги, о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи доводится до сведения Потребителя в Информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, а также стенде (информационном поле) Исполнителя.
3.3. Порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (при наличии), применяемые при предоставлении платных медицинских услуг указаны на интернет-портале minzdrav.gov.ru, ссылки на который размещены на стенде Исполнителя.
3.4. Возможность осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, указываются в Дополнительном соглашении к Договору.
4. Стоимость услуг и порядок расчётов
4.1. Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным Исполнителем на момент оказания медицинской услуги и указывается в Дополнительном соглашении к Договору.
4.2. Стороны договорились, что оплата медицинских услуг осуществляется Заказчиком и (или) в размере 100% (ста процентов) предоплаты путем внесения наличных денежных средств в кассу или путем перечисления на расчетный счет Исполнителя.
4.3. При предварительной записи на получение медицинских услуг с помощью он – лайн сервисов или по телефону требуется внесение депозита в размере 50% от стоимости планируемой медицинской услуги на расчетный счет Центра через платежные он-лайн сервисы, либо в кассу по месту нахождения Центра и его структурных подразделений.
4.4 При предварительной записи на получение медицинских услуг в Центре и его структурных подразделениях требуется внесение депозита в размере 50% от стоимости, планируемой мед. услуги в кассу Центра или его структурных подразделений.
4.5 В случае необходимости проведения диагностических и иных вмешательств в процессе оказания оплаченной медуслуги оплата за такие вмешательства проводится после проведения всех вмешательств и оплаченной медицинской услуги.
4.6. При неоплате Потребителем (Заказчиком) стоимости оказанных медицинских услуг без предварительного письменного согласования рассрочки оплаты с Исполнителем, за каждый день просрочки со дня оказания Исполнителем медицинских услуг, Потребитель (Заказчик) оплачивает пени в размере 1% стоимости неоплаченных медицинских услуг.
5. Порядок и условия выдачи Потребителю (законному представителю) копий медицинской документации
5.1.После исполнения договора, Исполнителем по письменному запросу Потребителя (законному представителя) выдаются копии медицинских документы, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о диагнозе, результатах обследования, методах лечения и коррекции, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы. Срок ответа на запрос – до 30 календарных дней. Запрос должен содержать данные, установленные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 789н.
6. Расторжение или изменение условий Договора
6.1. Настоящий договор может быть изменён или расторгнут Сторонами в период его действия на основании письменного соглашения Сторон.
6.2. Потребитель вправе в любое время отказаться от получения услуг по настоящему Договору, при условии оплаты Заказчиком и (или) Потребителем предоставленных медицинских услуг и компенсации затрат, произведенных Исполнителем.
7. Порядок разрешения споров
7.1. Спор, возникший между пациентом (Потребителем) и медицинской организацией (Исполнителем) по поводу оказания медицинских услуг по настоящему Договору, может быть разрешен путем переговоров, процедуры медиации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Данное положение не лишает Стороны настоящего Договора права на непосредственное обращение в суд, как минуя процедуры альтернативного разрешения споров, так и вследствие недостижения в ходе их проведения обоюдного согласия.
7.2. При возникновении претензий по качеству оказанной медицинской услуги Потребитель (Заказчик) имеет право подать ее в письменной форме на почтовый адрес или адрес электронной почты Исполнителя, указанные в разделе договора Реквизиты сторон.
В претензии должны содержаться сведения, достаточные для идентификации Потребителя (Заказчика) (ФИО, дата предоставления медицинской услуги и ее вид), а также суть претензии и контактные данные для оперативной связи с Потребителем (Заказчиком) (телефон, адрес электронной почты).
8. Ответственность сторон
8.1. Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ, действующим на момент заключения Договора.
8.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажор).
9. Заключительные положения
9.1. Настоящий договор признается заключенным с момента его подписания сторонами и прекращается по истечении 12 месяцев с даты его заключения, но не ранее полного исполнения сторонами принятых на себя обязательств. Если за 10 календарных дней до истечения срока действия договора ни одна из сторон не заявит о его прекращении, договор считается продленным на тот же срок и на тех же условиях.
9.2. Положения, не указанные в настоящем Договоре, регулируются действующим на момент заключения Договора законодательством Российской Федерации.
9.3. В соответствии с ч.2. ст. 160 ГК РФ, Стороны договорились, что при подписании настоящего договора и документов, являющихся его неотъемлемой частью (дополнительных соглашений и т.д.) возможно использование факсимильного воспроизведения подписи с помощью средств механического или иного копирования либо иного аналога собственноручной подписи.


10. Подписи и реквизиты сторон
Директор: Максимов Станислав Юрьевич

Юридический адрес: 440014, г. Пенза, ул. Садовое Кольцо, д.19
Фактический адрес: г. Пенза, ул. Володарского, д.70
ИНН/КПП: 5836645089 / 583401001
ОГРН: 1115836000796
ОКПО: 90690221
Банковские реквизиты:
Филиал "Корпоративный" ПАО "Совкомбанк" г.Москва
р/с: 40702810912550049846
к/с: 30101810445250000360
БИК: 044525360

Телефон: 8(8412) 59-45-49

Заказчик (потребитель):
Ф.И.О._____________________________
Адрес:_____________________________
Дата рождения:_____________________
Место рождения:____________________
Св-во о рождении / Паспорт:
серия: ________, номер: ________
Кем и когда выдан:____________________
Контактный телефон:__________________
__________________/___________________
(подпись, Ф.И.О.)
Законный представитель :
Ф.И.О._______________________________
Адрес:_______________________________
Дата рождения:_______________________
Место рождения:______________________
Паспорт: серия: ___________, номер: _______
Кем и когда выдан:_______________________
Контактный телефон:_____________________

Исполнитель Заказчик ( потребитель)
___________________________/ Максимов С.Ю. / __________________/___________________________/
(печать, подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)