Утверждено приказом Минздрава
России от 12.11 2021г. №1051н
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. гражданина)
«___» ____________ 20_____ года рождения, зарегистрированный по адресу: __________
________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) в отношении
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным
представителем)
«_____» ___________ 20____ г. рождения, проживающего _____________________________
__________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом МЗ России от 12.11 2021 г. №1051н (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень):
«Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)», а именно:
для получения первичной медико-санитарной помощи
получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в Обществе с ограниченной ответственностью «Центр персональных решений и заботы». Медицинским работником_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в
том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи.