ул. Володарского, 70 Пн-Сб с 10:00 до 20:00
пр-т Победы, 87
Пн-Пт с 10-00 до 18-00
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Утверждено приказом Минздрава
России от 12.11 2021г. №1051н
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ________________________________________________________________________________(Ф. И. О. гражданина)
«___» ____________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) в отношении ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"___" ___________ 20____ г. рождения, проживающего _____________________________ __________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный Утверждено приказом МЗ России от 12.11 2021 г. №1051н (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень):
«Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций», а именно:
-для получения первичной медико-санитарной помощи
- получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в Обществе с ограниченной ответственностью «Центр персональных решений и заботы».
Медицинским работником – оптиком –оптометристом : ________________________________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________(подпись) ________________
Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________(подпись) ________________
Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)
Я согласен (согласна) с данными оптометрического исследования, который был проведен с применением всей необходимой аппаратуры, методик и тестов и удовлетворен этими данными:
Потребитель (пациент) ____________________/______________________/
Подпись(ФИО)
Оптик - оптометрист _____________________ /____________________/
Подпись(ФИО)
« _____ » ____________________ 202 ____ г.